Pengkodean dan Keakuratan

Pengkodean adalah proses pengklasifikasian penyakit atau diagnosa dan penentuan kode alphabet atau alphanumerik untuk mewakilinya

Koding diagnosis harus dilaksanakan dengan:

                - Presisi (sesuai aturan sistem coding ICD)

                - Akurat  (sesuai  proses hasil akhir produk)

                - Tepat waktu (sesuai episode pelayanan) mengingat bahwa data diagnoses adalah “BOTH” (Bukti Otentik Tuntutan Hukum) informasi beraspek hukum & legal, maka diperlukan kehadiran Rekam medis yang baik, komplit, tepat waktu.

Asal Informasi diagnoses Pasien dari dokumentasi  data diagnosa di berkas rekam medis yang pendokumentasi utamanya adalah para dokter.

Rekam medis yang baik dikaitkan dengan diagnosa yaitu harus diisi lengkap dan bisa berfungsi sebagai :

1. Alat komunikasi antar yang terlibat        

2. Dokumentasi kesinambungan Asuhan/pelayanan

3. Media Data Dasar Informasi Kesehatan (evaluasi asuhan medis, perawatan & pelayanan)

4. Sejarah Paparan Riwayat Kesehatan & Hasil Produk Asuhan/Pelayanan yang diterima Individu

    Pasien

5. Bahan “BOTH” pelayanan MEDIKO-LEGAL

6. Sumber Data Primer Statistik Morbiditas/ Epidemiologik/Mortalitas/KLB dsb.

7. Bahan Riset & Edukasi.

Tujuan dari pengkodean diagnosis atau penyakit antara lain :

1.                memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi sesuai diagnose ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan (uniformitas sebutan istilah (medical terms))

2.               memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia (satu kode bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para dokter)     

3.                menyediakan data yang diperlukan olehsistem pembayaran/penagihan biaya yang dijalankan/diaplikasi

4.      memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh asuhan/perawatan/pelayanan (justifikasi runtunan kejadian)

5.              menyediakan informasi diagnoses dan tindakan (medis/operasi) bagi riset, edukasi dan kajian asesment kualitas keluaran/outcome (legal dan otentik)

Proses pengkodean bukan merupakan proses yang sederhana tetapi juga melibatkan komunikasi antara dokter, perawat, dan petugas koder diagnosa. Sesuai undang-undang praktek kedokteran bahwa dokter harus menuliskan semua diagnosa dan tindakan yang dilakukan kepada pasien dan ditulis pada berkas rekam medis. Akan tetapi yang perlu diingat adalah dokter bukan koder dan koder bukanlah dokter. Oleh karena itu diagnosa harus memaparkan konsitensi runtutan terapi atau diagnostik.